בלילה של 29 בדצמבר 1972 התקרב מטוס של Eastern Air Lines לנחיתה במיאמי. זה היה מטוס Lockheed L-1011 חדש יחסית, ועליו 176 בני אדם.
הטייסים הורידו את כן הנסע לקראת הנחיתה, ואז הבחינו במשהו קטן ומטריד: נורית ירוקה אחת לא נדלקה.
הנורה הזאת הייתה אמורה להודיע להם שהגלגל הקדמי ירד וננעל במקומו. הם לא ידעו אם יש בעיה בגלגל, או שפשוט הנורה שרופה.
אז הם ביטלו את הנחיתה, טיפסו לגובה 2, 000 רגל, הפעילו את הטייס האוטומטי והתחילו לבדוק.
ומכאן התחיל אחד הסיפורים המצמררים בתולדות התעופה. כולם הסתכלו על אותה נורה. הקברניט בדק. הקצין הראשי בדק. מהנדס הטיסה ניסה לבדוק אם כן הנסע באמת ירד. הם הוציאו את מכלול הנורה מלוח המכשירים. ניסו להחזיר אותו. סובבו אותו. התעסקו איתו. בשלב מסוים מהנדס הטיסה ירד אל התא שמתחת לתא הטייס כדי לבדוק דרך החלונית אם הגלגל הקדמי אכן נעול.
כלומר, הצוות עשה משהו שנראה מקצועי לחלוטין: הייתה תקלה. הם טיפלו בה. רק שבינתיים קרה דבר אחר. איש לא שם לב שהמטוס התחיל לרדת.
מסיבה שלא הוכרעה בוודאות, הטייס האוטומטי הפסיק לשמור על הגובה. המטוס ירד לאט כל כך, שהצוות השקוע בבעיה כמעט לא הרגיש בכך.
2, 000 רגל. 1, 800. 1, 500. 1, 000. . . ברקע נשמעו אפילו התרעות, אבל תשומת הלב הייתה במקום אחר.
עד שאחד מאנשי הצוות שאל: ״אנחנו עדיין בגובה 2, 000, נכון? ״ שניות לאחר מכן המטוס פגע בביצות האוורגליידס. 101 בני אדם נהרגו.
ומה הייתה התקלה בגלגל? לא הייתה תקלה בגלגל. כן הנסע היה למטה ונעול. הבעיה הייתה בנורית החיווי.
החקירה קבעה שהסיבה הסבירה לתאונה הייתה כישלון הצוות לעקוב אחרי מכשירי הטיסה בארבע הדקות האחרונות, משום שכולם היו שקועים בתקלה בנורה של כן הנסע. המקרה הפך לדוגמה קלאסית למה שמכונה בעולם גורמי האנוש cognitive lockup — מצב שבו אדם ננעל על משימה אחת ומתקשה להעביר את תשומת הלב למשימה חשובה יותר.
ויש פרט כמעט אכזרי בסיפור הזה. החלק התקול היה בסך הכול נורה קטנה. הבעיה שעליה התרכז כל תא הטייס הייתה שולית. המטוס עצמו היה תקין.
אין תגובות:
הוסף רשומת תגובה